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马蹄足内翻矫形术后致大拇趾缺失及足部皮肤坏死

http://heilongjiang.dbw.cn   2011-05-21   

  

 

[案情摘要]

    被鉴定人黄某某,女性,5岁。因患右足先天性“马蹄内翻”畸形于1995918住某医科大学附院接受矫形手术治疗,术后行屈膝和足背屈位石膏固定。术后第三天,黄某某右足趾发绀,以拇趾为明显,当日予以拆除石膏靴,此后对症治疗,以改善趾端血循环。104, 医院反复为黄行坏死皮肤清创术和抗感染治疗,10月20切除坏死的右拇趾末端,10月27行右足植皮术,12月27出院。1996年3月15 日黄的监护人与附一院签订《协议书》一份(医院方承认手术未能成功,愿意对黄采取再次手术, 并承担手术治疗费用等)19975,黄某某向法院起诉,要求医院承担医疗事故赔偿责任(后变更为医疗损害赔偿)1997616, 所在市中级人民法院法医学意见书鉴定结论为:黄某某目前右足大拇趾缺失及右足皮肤部分坏死,疤痕形成与行马蹄内翻畸形矫形术后石膏固定过紧有关。1997124 日所在市医疗纠纷鉴定书鉴定结论为:右足先天性马蹄内翻畸形诊断明确;手术时机、选择适当手术正确,术后发生渐进性足末端血循环不好,发生部分皮肤、组织坏死,系个体因手术激惹产生血小板应激性增高,血液粘稠度增高与流速变慢,实属病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果,造成难以避免的并发症;不属医疗事故。为正确审理此案,某人民法院特委托本所对委托事由诸项进行法医学重新鉴定。

[病情摘要]

    1.1995年9月1512月27 日经治医院住院病史摘录:主诉右足先天性马蹄内翻畸形9个月。现病史:患儿出生后,即发现右足为马蹄内翻畸形,未予诊治。患儿为“脐带过长,难产,产式为剖腹产”出生,生后Apgar评分10,脐带缠绕右足踝部,右足有马蹄内翻畸形。入院前8个月,患儿14天时来我院就诊,X片诊为“右足先天性马蹄内翻畸形”嘱以“手法矫正(按摩)”,待稍大作手术。近8 月来手法矫正不明显,畸形加重(此句为后来添加)。今入院准备行手术治疗。检查:神清合作。先天性右足马蹄内翻畸形,右足内收约450 ,内翻约250,下垂约750。跟腱挛缩[内侧韧带较紧],手法不能矫正至功能位[按摩可稍复位]。站立位时足背外侧着地,右小腿肌肉略萎缩(此句为后来添加)。血常规检查示WBC 6.0×109/L,Hb 122g/L,BT 2',CT 2',WBC 4.51×1012/L。尿糖(-)。诊断:右侧先天性马蹄内翻足(僵硬型)918行右足内侧软组织松解、石膏靴固定术, 术中发现:右足跟腱短缩,距舟、距跟、舟楔关节挛缩,胫前、胫后、趾长屈肌腱短缩,松解跟腱及上述各关节(将上述肌腱作“乙”型延长, 松解距跟、距舟、舟楔各关节及弹簧韧带、交叉韧带,将足置于功能位后,缝合上述肌腱),右足可置于功能位。术毕行长腿石膏靴固定。

    病程录记录:术后第一、二天趾端血循环正常,感觉良好。第三天(21)出现右足趾发绀,以拇趾为明显,血循环稍差,趾端温度较健侧差,拆除石膏靴。足背皮肤呈花斑状,足内侧呈紫红色。23日右足背呈花斑状,内侧呈紫红色, 足背及足趾出现多个小水泡;右足趾仅拇趾发绀,伤口周围有水泡;下午4:00体温39,予降温。25日拇趾端发绀有好转。26日伤口及足背周围有多个张力性水泡,拇趾色泽及感觉正常。27日足背及足底部分皮肤发黑,伤口无分泌物,主任看病人见足趾循环好。30日右踝关节内侧有一3×4cm大小皮肤发黑,经治医师认为可能有坏死的倾向。102经盐水浸泡、外敷后,足趾肿胀较两天前减退,踝关节内侧痂壳已裂开。4日右足底皮肤逐渐呈黄白色花斑状, 足底及足跟有小片状皮肤发黑又出现,拇趾血循环、颜色较差,踝关节内侧及足内侧皮肤坏死、发黑。请烧伤科主任看病人后切除足内侧坏死的皮肤及少许皮下组织。6日测:Hb 97g/L,PLT 655×109/L,BT 1.5',CT 1.5',WBC 5.9×109/L,其中N 0.46,L 0.47,中性带核0.079日测:PLT 504×109/L,B T2',C T2'11日测:Hb 98g/L,PLT 557×109/L ,WBC 5.4×109/L,其中N 0.37,L 0.57,中性带核0.04,嗜酸0.02 18日小儿内科专家会诊认为血小板增高原因尚不清楚,用药克服血液高凝状态,减轻阿斯匹林副作用。21日切除坏死的拇趾尖端后无活动性出血。27日行右足游离植皮术,术中发现右足背、足底肉芽组织生长良好,呈红色,足内侧有少许分泌物,第一趾骨头外露,用纱布擦洗创面有少许渗血;用取皮刀在大腿内外侧、前侧及小腿内、前侧取足够中厚游离皮片,切成约1.5×2cm大小块状,置入足背创面伤口表面。1115测:PLT 327×109/L22 日:数次检查血小板计数,327×109/L655×109/L,327×109/L 是在持续应用阿斯匹林后所得,儿科二位教授会诊认为可诊断为血小板增多症,建议停用阿斯匹林、丹参片,一周后复查血液流变学指标。28日抽股静脉血行血液流变学检查,得:全血粘度增高,血浆粘度正常,红细胞聚集指数增高,全血还原粘度增高,红细胞刚性指数增高,ESR正常。125儿科会诊意见:血小板明显增高,血粘度增高明显,属血液高凝状态,血液流速改变,易发生血栓,组织缺氧,建议继续抗凝治疗。1219测:PLT 404×109/L27日家属要求出院。

    2.1996年1月4外院检验:PLT 251×109/L

[活体检验]

    1.体检:神清,对答切题,查体合作。跛行步入。右小腿肌肉明显萎缩。左大腿周径(髌骨上缘上10cm)28.5cm,左小腿周径( 髌骨下缘下10cm)20cm;右下肢相应处周径分别为28cm16cm。 右大腿前、外侧约在10cm×10cm范围内有取皮遗留疤痕,右小腿后侧约在3cm×8cm范围内有一纵行取皮遗留疤痕。右足马蹄内后翻畸形,拇趾缺失,足弓、足背、足跟处疤痕挛缩,右踝关节活动度基本丧失,右足部仅在约200范围内“内翻、外翻”。

    2.1999年6月25 日上海医科大学附属儿科医院临床血液学检验报告单提示:RBC4.5×1012/L,WBC 8.5×109/L,其中N 52%,L 46%, 大单核2%,PLT 216×109/L,Hb123g/L

    3.阅读X片:99623右髋关节正位、右膝关节正位、右踝关节正侧位及右足正侧位X片各壹张, 共肆张示:右髋关节及右膝关节未见明显异常,右踝及足部马蹄内翻畸形,右大拇趾缺如。

[鉴定结论]

    1.被鉴定人黄某某因先天性右马蹄内翻足而入院接受手术,术后出现肢体局部供血危象,右拇趾、足背皮肤坏死等症状,导致目前右足拇趾末端缺失,局部皮肤疤痕形成等,其系手术方案选择欠佳,术后石膏固定过紧,且没有得到及时的观察、发现并处理所致,上述不良后果与手术治疗行为之间存在着直接因果关系。

    2.被鉴定人黄某某目前右足拇趾末端缺失,右足皮肤部分坏死,局部疤痕形成等后遗症,相当于交通事故Ⅹ级残或工伤Ⅸ级残。

 [分析说明]

    1.被鉴定人黄某某因先天性右马蹄内翻足而入院接受手术,术后出现肢体局部供血危象,右拇趾、足背皮肤坏死等症状。经清创、右拇趾切除、植皮等治疗,目前伤口痊愈,遗留下右足畸形等后遗症。从委托机关提供的资料分析,产生本例目前这种结果的原因是:手术方案选择欠佳,在行软组织松解术前,没有考虑到矫正畸形后,局部皮肤及血管因过度牵拉,张力过高,会致使远端血供受到影响;术后肢体出现反应性水肿,并在72小时左右达到高峰,石膏固定过紧,没有及时观察、发现并处理,二者共同作用,终致出现局部供血危象,手术没有获得成功。黄某某目前这种状况的发生与手术失败二者之间存在着直接因果关系。

    2.被鉴定人黄某某手术前未测血小板,第一次手术后18天至23天间测血小板数在655×109/L504×109/L之间,而第一次术后58(第二次手术后19)测血小板数为327×109/L,出院前为404×109/L,出院后测得251×109/L;本次检验时测得血小板为216×109/L。综合分析,其血小板增多的原因为手术创伤、炎症等因素引起的反应性增多。在本案实际情况中,血小板增多与拇趾坏死等症状的发生之间无直接因果关系。但目前尚不能完全排除血小板增多作为辅助因素的可能。

    3.比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》及《职工工伤与职业病致残程度鉴定》有关条款,被鉴定人黄某某目前右足拇趾末端缺失,右足皮肤部分坏死,局部疤痕形成等相当于交通事故Ⅹ级残或工伤Ⅸ级残。

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