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浅析活体损伤法医学鉴定及应注意的问题

http://heilongjiang.dbw.cn   2011-05-21   

  

   活体损伤的法医学鉴定,是指根据法律规定运用法医学、临床医学的专门知识和技能,对伤者进行损伤检验和判定,为刑事或民事案件的处理提供科学依据的一种鉴定活动。对于揭露犯罪,证实犯罪,提供罪与非罪证据,正确处理民事、医疗等纠纷,以及公安司法机关定罪量刑,都有着极其重要的意义。近年来,随着我国法制建设的日趋完善,国民维权意识的不断增强,活体损伤的法医学鉴定案件明显增多,而且公安司法实践已经对活体损伤的法医学鉴定提出了更高的要求。如何积极适应这一新形势的需要,努力提高活体损伤的检验鉴定水平,就成为每位法医鉴定工作者应着力思考和研究的课题。

  一、活体损伤法医学鉴定的基本程序及内容要求

  活体损伤的法医学鉴定程序,是鉴定工作的法律要求和工作保障。法医鉴定工作者,不仅要严格遵守程序,而且要熟知其内容要求。

  (一)鉴定受理

  鉴定受理是鉴定工作依法受理的初始阶段,对决定是否受理有重要意义。应做到一查、二明、三看、四定,即:一是按照《刑事诉讼法》第119条规定,应查验有无公安司法机关出具的委托鉴定函,二是明确公安司法机关委托鉴定的内容、目的、要求,三是看案件有关材料是否齐全,四是确定是否受理。对于符合鉴定条件的应予受理,对于不符合鉴定条件的,应当在说明原因后将案件退回。

  (二)了解案情审查文证

  鉴定人对于决定受理的鉴定委托,一要认真审查有关文证材料,包括委托机关的现场勘查记录,原告、被告旁证询问笔录,伤者全部病历资料;二要仔细听取办案人员的案情介绍,详尽了解案件发生的时间、地点、原因、情节、目前查证情况;三要详细询问被检人受伤经过、受伤部位、受伤次数、致伤物、受伤症状、医院治疗情况、目前病况以及既往病史、既往伤史等。

  (三)临床法医学检查

  活体损伤的法医学检查,是做出科学鉴定结论的前提和保证。必须严格按照常规临床医学检查的方法和要求进行全面细致地检查验证,准确如实记录各种所见和结果。所采用的检查方法,必须是公认规范的。

  体格检查中的阳性所见,是损伤诊断依据的必备内容。为防止漏检、误诊,必须进行全身系统检查。

  1、一般体检

  观察伤者的发育、营养、意识、精神状态、肤色、步态、坐立姿式。测量脉搏、血压、呼吸、体温。注意颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟等处淋巴结有无肿大,以及胸腹部体征等。

  2、损伤检查

  (1)部位:体表损伤,必须指出其确切的解剖学部位,用三点定位法比较准确。例如,左面部的损伤,应说明距左内眦若干厘米,距左下颌角若干厘米(与损伤部位构成稳固的三点关系)。

  (2)数目:损伤的数目要用明确肯定的数字表明,如一处、二个、三条等,若为集群性、广泛性或散在性的损伤,应该说明其范围。

  (3)形态:最好用几何学名词记述,如圆形、椭圆形、线形、弧形等。若为不规则形,除摄像或绘图外,须明确指出其轮廓。对于创口、创缘、创角、创壁、创腔、创底有无组织间桥等,要仔细观察并加以详细描述。

  (4)大小:损伤的大小一律用厘米、毫米。测量长度、宽度、凸出皮肤表面的高度,如血肿或骨折端突出、脱位关节端的突出和凹陷的深度等,避免以不确切的实物大小来做比拟(如蚕豆大、黄豆大等)。对于创道,为了避免感染及损伤内部组织,一般不宜直接用探针测其深度。

  (5)方向:根据体表及内脏损伤的长轴方向,可以推断暴力作用的方向,如表皮剥脱的皮瓣方向、创缘的挫伤带、切割的收刀划伤等,可推断作用力的方向。

  (6)颜色:对于表皮剥脱、皮下出血、组织坏死、炎症反应等要指明颜色,特别是皮下出血的颜色,可提示损伤的时间。

  (7)其它:损伤部位附着的异物(如火药、烟灰、泥沙、器皿碎片、铁锈、头发、布片等),损伤周围的性状,血液流注方向,涂抹沾染范围,均能帮助识别致伤物及致伤方式等。

  由于活体损伤因检查时间不同,常有差异。因此,除文字记录外,应附图拍照,为法医鉴定部门提供原始资料。

  3、实验室及仪器检查

  在实际案件鉴定工作中,还需进行实验室和其它特殊仪器的检查,除了血、尿、便、痰等这些常见的检查外,根据病情常需要做生物化学或各种穿刺液的检查。这些被检物的阳性发现,有时可作为鉴定诊断的主要依据。如肾挫伤要对尿常规进行连续性观察,对蛛网膜下腔出血者要进行脑脊液的多次检查等。对上述获取的穿刺液除了做实验室检查外,还应记录其性状和数量。同时根据损伤检查的需要还可进行)线拍摄、超声、CT、MIR等及各种电生理检查。

  (四)现场勘验

  在活体损伤的法医学鉴定工作中,一般不需要现场勘验,但是有少数案件在鉴定损伤性质或判定成伤机制有困难时,法医工作者应该进行现场勘查,甚至让伤者在现场重现受伤过程,以便做出确切的鉴定结论。

  (五)鉴定书制作

  鉴定书是法医学鉴定人根据鉴定要求,对鉴定客体进行检验的客观结果。它分为绪言、案情摘要、检验所见、分析评价、结论五个部分。鉴定书是重要的法律证据之一。因此,必须做到内容客观、真实有据、表述简练、科学准确。

  二、损伤程度鉴定原则

  损伤程度鉴定既是一项严肃的法律行为,又与各当事人的切身权益紧密相关,要做到客观、公正、科学,就必须遵循以下原则。

  (一)依法原则

  依法原则既是对整个鉴定行为过程的要求,又是对具体案件鉴定的要求。我国活体损伤程度的分类分级及其鉴定标准,都是依法律的形式确定下来的。因此,法医学活体损伤鉴定必须严格依法办事。从受理到检验、检查、分析、评定,形成结论的每一环节,都要在法律法规和鉴定标准的规范中进行,这是活体检验的法律保证,同时鉴定人必须明确违犯《刑事诉讼法》第120条的规定所应承担的法律责任。

  (二)客观原则

  活体损伤的法医学鉴定活动必须坚持实事求是的原则,具体伤情具体分析、具体判定,杜绝推测、类比,一切以客观存在的伤情和检验所见为准。依据医学上确认的理论依据和先进的检验技术,以取得的客观指标进行损伤程度分析评定。法医学鉴定做为损伤程度的法律依据,检查结果必具有可重复性。当主客观指标结果相矛盾时应以客观结果为准。

  (三)全面分析综合评定原则

  我国《人体重伤鉴定标准》《人体轻伤鉴定标准》明确规定,损伤程度包括损伤当时原发性病变与损伤有直接联系的并发症和损伤引起的后遗症。法医学鉴定时,应当依据人体当时伤情及其损伤后果进行全面的分析和综合评定。由于伤者的损伤部位、损伤程度、体质差异的不同,往往会直接影响到损伤的愈合和愈后,有些损伤是不能立即做出鉴定结论的。尤其是遗留有功能障碍的损伤,如听觉、视觉损伤,如果仅以受伤当时症状结论,就很可能是片面的,甚至是错误的。因此,必须在被鉴定伤愈或伤情稳定后,鉴定人结合案情、伤情、医院临床诊治所有资料、鉴定人亲自检查所见,引用具体鉴定规章等进行全面综合分析后再行评定,才是科学正确的做法。

  三、损伤程度鉴定依据

  活体损伤的法医学鉴定目的在于确定损伤程度,为调解仲裁和审理案件提供科学依据,解决与法律有关的医学问题。根据我国《刑法》和其它相关法律规定,损伤程度分为重伤、轻伤和轻微伤。

  (一)损伤程度鉴定的法律依据

  损伤程度的鉴定是法律实施的需要。《刑法》第95条明确规定了重伤的定义和范围,根据该条款,两部两院联合发布的司法[1990]070号《人体重伤鉴定标准》和法(司)发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准(试行)》及GA/T146-1996《人体轻微伤的鉴定》等三个标准是临床法医工作者鉴定重伤、轻伤及轻微伤的法律依据。

  (二)损伤程度鉴定的医学依据

  在损伤程度的判定中,《人体重伤鉴定标准》《人体轻伤鉴定标准(试行)》《人体轻微伤的鉴定》适用于大多数案件的鉴定,但是由于损伤的机制、损伤的类型和愈合结果不同,使得部分活体损伤鉴定在上述三个标准中,难以找到确切的条款来进行评定,常常给鉴定带来困难。因此,法医工作者引用鉴定条款进行具体鉴定时,可先用医学标准衡量,使鉴定更为确切。判定为重伤是指伤情危及生命或并发症危及生命的损伤,损伤造成重要器官破坏或者严重功能障碍,如大血管断裂、肺破裂致气血胸、严重脑损伤致偏瘫等。判定为轻伤是指不论损伤当时或损伤后其程度都不危及生命的损伤,可发生轻度功能障碍或不遗留功能障碍,如关节韧带部分撕裂、半月板损伤等。轻微伤是指损伤轻微,经治疗恢复后不遗留任何功能障碍,如轻微的小面积挫伤,肋骨一处单纯性线性骨折等。

  四、活体损伤鉴定中应注意的事项

  活体损伤的法医学鉴定结论,是公安司法部门的重要证据,又往往是当事人双方质疑争执的焦点,甚至造成当事人与鉴定部门之间,鉴定部门与鉴定部门之间的矛盾。因此,在鉴定中应特别注意以下几个问题。

  (一)注意选择适当的鉴定时限

  活体损伤鉴定应根据不同情况选择最佳的鉴定时机,如果在伤情尚未稳定前过早地进行损伤程度鉴定,则可能造成鉴定结论不准确;如果鉴定太迟,就会造成案件久拖得不到及时处理。所以,掌握好适当的鉴定时限,对于活体损伤的案件正确处理极为重要。

  1、根据损伤程度鉴定标准确定时限人体损伤程度鉴定分重、轻、轻微伤三种。标准中对损伤程度都有明确的量化指标,如眼球破裂失明、颅脑外伤并瘫痪、外伤性肝脾破裂、失血性休克、闭合性长骨骨折等,诊断明确后就可做出重伤或轻伤的损伤程度鉴定。

  2、根据损伤医疗转归情况选择鉴定时限不同的组织器官受损后,其功能恢复程度不尽相同,恢复所需的时间也不相同,尤其是遗留功能障碍的短时间内往往难以确定。有的功能障碍属一过性的,如脑震荡;有的功能障碍则是永久性的,如眼球摘除;有的则在一段时间存在功能障碍,经过治疗和功能练习可恢复部分或全部功能,如关节韧带拉伤;有些组织或器官的损伤造成的功能障碍,是随时间的推移在进行性的恶化发展,如外伤性视神经萎缩造成的视力下降。因此,鉴定人员应根据不同的原发性损伤的并发症或后遗症所产生功能障碍的医学规律和医疗转归情况,选择合适的鉴定时机。一般损伤鉴定时限可控制在三个月,但少数较特殊的损伤程度鉴定可延迟到伤后一年以上,如四肢长骨骨折伴骨髓炎、四肢神经损伤、颜面损伤瘢痕形成等。总之损伤伴有并发症或遗留功能障碍的案件,一定要等到伤情稳定再行鉴定。对于因情况特殊鉴定时限较长的,应对案件当事人双方及办案单位做好说明解释工作。

  3、根据伤者个体差异选择鉴定时间

  同一程度的组织器官损伤,由于个体差异(年龄、身体状况、特殊体质)也明显影响器官的恢复,对鉴定产生影响。如患有严重糖尿病、贫血、低蛋白血症等患者,明显影响骨折骨痂形成。年轻人恢复较快,而老年人或年老体弱多病的伤者恢复较慢。有瘢痕体质的人,面部受伤后可能会严重影响面容甚至达到毁容的程度,同样受伤而无瘢痕体质的人,尽管损伤较重,但恢复会较好甚至不留疤痕。因此,法医鉴定工作者在鉴定时,除详细了解伤情外,还要认真了解影响伤者组织器官功能恢复的各种因素,做到心中有数,以选择合适的鉴定时间,以保证鉴定结论的科学准确。

  (二)注意判定损伤与疾病的关系

在活体损伤的鉴定过程中,损伤与疾病的关系判定是一个极为复杂而又重要的问题,鉴定结论直接关系到实施暴力行为人的法律责任,也关系到受害人可能得到的经济赔偿。处理不当,判定不清,往往会引起争议和诉讼。因而活体损伤鉴定必须对伤者进行全面细致的检查,在有大量客观真实信息材料基础上,深入分析,慎重定论。在法医鉴定实践中损伤与疾病的关系,可归纳为以下四种情况:

  1、损伤与疾病无因果关系。伤者的疾病在伤前已存在,只不过没有被发现,在受伤后被一并检查出来完全是一种偶合,行为人只是对损伤承担法律责任。

  2、损伤加重了病情。即外伤加重了伤者原有的疾病,其加重的程度应与未伤前病情程度仔细分析比较,客观结论。行为人除承担损伤责任外,还应承担加重部分的责任。

  3、损伤对疾病起诱发作用。伤者原有的疾病在外伤的条件下被诱发,如哮喘发作,行为人对疾病承担部分法律责任。

  4、损伤与疾病有直接因果关系。一般是指外伤的合并症和后遗症,行为人应承担全部法律责任。另外对损伤与疾病的关系评定,国内外一些专家学者提出了损伤参与度的相关标准,对评定起到了积极参考作用。所谓参与度是指有外伤、疾病等因素共同作用于人体所致后果,也即:即时性损害、永久性损害、永久性功能障碍和外伤在其中所起的作用的定量分割。我国学者提出了将损伤参与度分为五级,即100%、70-90%、40-60%、10-30%、0%,这种评定方法与上述介绍的损伤与疾病的四种情况很相似,也较容易操作掌握,实用性较强。

  (三)注意分析医疗因素对损伤后果的影响

  大多活体损伤案件的发生都少不了医疗因素的参与,但是由于伤情的不同、每例伤者就诊时间的不同和医院医疗水平、设备条件的不同,医疗效果也是不相同的,这些均可能对伤情程度的鉴定产生影响。如外伤鼻骨骨折塌陷,及时治疗复位,愈合未影响外形,损伤程度定为轻伤,但若伤后未及时复位,待鼻部肿消退后,鼻骨已愈合,鼻梁塌陷严重影响面容,其损伤程度将定为重伤。因此,法医鉴定工作者要认真分析研究医疗对损伤后果的影响,严格按照国家损伤程度鉴定标准的有关要求进行评定。

  (四)注意辨别被鉴定人陈述及所提供资料的可靠性

  在活体损伤的法医鉴定实践工作中,常遇一些被鉴定人提供的资料和伤情陈述与案情及检查结果不相符合的情况。一是被鉴定人有意夸大伤情,陈述受害情节一次比一次恶劣,讲自己的伤情一次比一次严重。二是提供假化验单、假病历、假诊断证明书等,这些虚假陈述和资料严重影响着法医学鉴定。所以,仅仅依据被鉴定人陈述和提供所谓的医院检查资料就进行临床法医学鉴定是不负责任的,造成的后果是严重的。

  具体识别真伪的方法:一是将被鉴定人陈述与委托单位提供的案情和现场调查材料结合分析,发现矛盾,对差异点进行真伪判断;二是将被鉴定人提供的医院检查诊断证明资料与伤情状况表现相比较,发现疑点区别真伪;三是在上述基础上进行准确全面的重新检查。

  (五)注意询问被鉴定人的方式方法

  一是态度要认真、亲切、耐心,一般不要打断伤者陈述,对于不善于主动陈述伤情的,法医应以关怀的态度有目的地提出问题,引导伤者回答正确而有助于鉴定诊断的资料;二是严禁暗示套问(如:你上腹疼痛向肩膀放射吗?呕吐吗?)或诱导伤者提供合乎鉴定人主观印象所要求的资料(如:你头部被打时是不是立即昏过去了),防止出现伤者随声附和,致使检查失真;三是问语要通俗易懂,不要采用特定涵义的医学术语,以防伤者不理解而顺口应答。同时对伤者的方言、俗语,应问清含义;四是询问过程中法医要随时分析、综合、归纳伤者陈述的各个症状与内在的联系,分清主次,去伪存真,以便正确鉴定。

  (六)鉴定中应注意的其它问题

  1、活体的损伤由于治疗和机体的修复,经过一段时间会发生变化,应在检查时及时照相或录像,并准确记录检查时间。

  2、活体法医学检查往往涉及临床医学各个学科,对复杂的伤情判定应邀请专家或组织有关专家会诊,以保证鉴定的准确性。

  3、要正确理解和运用损伤程度鉴定标准,切忌片面强调和机械地套用。

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