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儿童胸椎无骨折脱位脊髓损伤

http://heilongjiang.dbw.cn   2011-05-21   

  

 

儿童胸椎无骨折脱位脊髓损伤

------------------------------------------------------------    《内容摘要》:本文报告一例儿童胸椎无骨折脱位脊髓损伤法医临床学鉴定,值得提出的是脊髓损伤与脊髓其他病变的关系,正确认识脊椎无骨折脱位而致脊髓损伤的特征,从而公正客观地做出科学的法医鉴定结论。

《关键词》:脊椎无骨折脱位 脊髓损伤 法医鉴定

一、 案情摘要:

被鉴定人高某,女,现年13岁,5年前因在某大城市小学练习“后弯腰”动作时,背部碰到硬性物体,随即出现下肢发凉、发麻,站不稳,不能行走,先后就诊多家医院,诊断意见有两种:①外伤后脊髓损伤②急性脊髓炎。2003年和2004年曾经权威司法鉴定机构两次鉴定,均认为“双下肢截瘫不能认定为外伤所致”。当事人及委托人对鉴定结论有异议,要求重新鉴定。

二、 检验过程:

20071128,在本鉴定中心主任的主持及神经内、外科专家的参与下,共同对被鉴定人进行详细的病史询问及体格检查。被鉴定人被背入会议室,神清,对答切题,在专家询问下,回忆受伤史及诊治经过:2002627晚宿舍熄灯后,在床上练习“后弯腰”,没站稳,后背垫到床栏杆上,约20分钟后出现双腿发麻、发凉,有尿意,去2次厕所但未排出,1-2小时左右双腿不能动,被送往中日友好医院,后在宣武医院住院治疗70多天,大量激素和抗炎治疗效果不明显。5年来坚持康复治疗,目前双下肢仍瘫痪,二便障碍。

专科检查: 身高159cm,体型较胖,四肢躯干未见疤痕及褥疮,脊柱生理弯曲度正常,无压痛。颅神经无异常所见,上肢活动自如,肌力Ⅴ级,腹壁反射存在,双下肢等长等粗,肌力0级,肌张力增高,肌肉未见明显萎缩,双膝腱反射亢进,双侧巴氏征(+),T10-11以下针刺觉减退,但音叉觉、关节位置觉存在,肛门指诊无括约肌收缩。

阅片所见:2002-6-28胸腰段MRI片示T5-8椎体水平髓内异常信号。2002-7-3胸髓MRIT6-8椎体水平髓内异常信号。2007-11-15复查胸MRI仍可见点片状长T2信号。

检查结果:被鉴定人目前存在双下肢上神经单位性瘫痪伴T10以下浅感觉障碍、二便障碍、胸MRI异常信号,提示系胸下段脊髓损伤病变。

三、 分析说明:

通过详细询问病史、查阅病历记录、认真查体及阅析MRI后结合委托要求,现就相关问题分析如下:

1、关于胸下段脊髓病变的原因:

(1)与会的神经内科专家认为:诊治急性脊髓炎应是神经内科的长项,本例发病快,1-2小时达到高峰,这在脊髓炎是少见的;而且是在背部外伤后急骤发病就更少见了;病前无上呼吸道等前驱感染史,病(伤)后第二天腰穿除了蛋白高一点,没有显示炎症的指标;用激素治疗没有好转等等,这些都不支持急性脊髓炎的诊断。从时间上、病程特点上应支持背部外伤后所致的脊髓损伤,但是也缺乏金指标,即相应部位的软组织损伤、脊柱骨折或脱位等。

(2)与会的神经外科专家认为:国外从1982年、国内从1993年就陆续报道过关于“无骨折脱位脊髓损伤”的病例,陈孝平主编的8年制临床医学专用《外科学》在脊髓损伤章节中明确表述:脊髓损伤时X线检查和CT检查可发现脊髓损伤部位的脊柱骨折或脱位,但亦有病例未见有异常,称之无放射线检查异常的脊髓损伤(SCIWORA),MRI技术应用以后可观察到脊髓信号强度的改变。本例病变正是典型的儿童胸椎SCIWORA,即无骨折脱位脊髓损伤。

儿童SCIWORA的特点是:好发于1-11岁,8岁以下者过半;多系严重外伤(辗压伤、砸伤、车祸等)所致;半数为迟发性脊髓损伤症状,下部胸椎者占2/3;绝大多数为完全截瘫,保守治疗不佳,完全瘫痪者均无恢复。本例被鉴定人发病时8岁,后弯腰时摔倒,背部撞到床栏杆上,伤后1-2小时不能走路(迟发性损伤),下部胸椎无骨折脱位,MRI 可见T2条状信号,完全截瘫,保守治疗5年,至今仍完全瘫痪,全部符合SCIWORA的诊断标准和临床特征及预后转归。

该病的损伤机制是:由于儿童的脊柱韧带较松弛,脊柱骨中软骨成分多,可承受较大范围的屈伸或牵拉,但脊髓或脊髓血供却无法适应这种程度的弹性,当脊髓前动脉损伤堵塞时即造成脊髓的缺血性坏死。因缺血坏死是渐进性的,所以临床上表现出伤后至脊髓损伤症状的出现有一段间隔期(2h-4d)。

2、损伤与疾病的关系:

被鉴定人发病后经过北京地区9个三级甲等医院11次检查诊治,其中有9家医院10次检查后认为患者的截瘫与外伤有关。综合前面的讨论,与会的鉴定人、神经内、外科专家达成共识:被鉴定人胸部脊髓病变系外伤所致的儿童胸椎无骨折脱位脊髓损伤,亦即被鉴定人2002627的背部损伤是本病发生的直接原因。

四、鉴定意见

被鉴定人2002627的背部损伤是本例儿童胸椎无骨折脱位脊髓损伤的直接原因。

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