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4例外伤性椎间盘突出的临案分析

http://heilongjiang.dbw.cn   2011-03-20   

  

4例外伤性椎间盘突出的临案分析

 

(黑龙江伊春市中医医院司法鉴定所 伊春153000)

 

〔内容摘要〕在法医学鉴定中,由于人体本身生理、病理等诸多因素的共存,对外伤性椎间盘突出的确认,易发生争议。如何鉴别外伤与椎间盘突出的关系,笔者拟通过典型案例分析,浅谈己见,与同仁共磋。

〔关键字〕 鉴别  外伤性椎间盘突出   鉴定依据

1、案例资料:

例1、闫某,男,39岁,因琐事与王某相互撕打,当场倒地不能站立,查体L3-4-5两侧腰肌紧张,棘旁压痛(++),右膝腱反射消失,右下肢抬腿70°,加强试验(+),X线报告L3-4腰椎间盘突出,临床诊断外伤性腰椎间盘突出。鉴定复查CT示退行性脊椎病,腰椎间盘膨出。

鉴定意见:腰椎间盘膨出属椎体退行性变,外力属诱发因素,构不成轻伤。

例2、李某,男、48岁,因故被他人打伤头面部,撕打时倒地,查体双侧腰肌紧张,L4-5压痛(+++)并向右腿放散,活动受限,直腿抬高及加强试验(+),右小腿皮肤感觉迟钝,跟腱反射减弱,CT示L4-5腰椎间盘突出,临床诊断腰椎间盘突出(外伤)因症状严重需手术治疗,术中发现第5腰椎后缘骨赘压迫神经根。

鉴定意见:伤前骨赘为自身形成与外伤无关,构不成轻伤。

例3、于某,女、20岁,骑自行车被出租车撞倒在冰雪路面上,被车推动翻转约10余米,查体时胸背部广泛性软组织挫伤,双侧腰肌紧张,活动受限,L4-5棘突压痛(++),右下肢放散痛(+),直腿抬高加强试验(+),膝腱反射消失,小腿内侧感觉迟钝,CT示L3间盘突出,临床诊断腰椎间盘突出症。

鉴定意见:腰椎间盘突出属外力所致。

例4、宋某,男、63岁,乘公共汽车因急刹车时腰部扭伤,CT报告L4-5腰椎间盘突出,临床诊断急性腰部扭伤,L 4 -5腰椎间盘突出,后经MRI检查确诊为L4-5段黄韧带肥厚,粘连压迫硬膜囊与神经根。

鉴定意见:黄韧带肥厚粘连压迫硬膜囊与神经根,系伤前形成与外伤无直接关系。

2、讨论

椎间盘位于椎体之间,由上下软骨板、髓核和纤维环组成。软骨板厚约1mm,透明软骨连接于椎体与椎间盘之间;髓核为胶原物质,含水分80%,富有弹性承受应力,吸收震荡;纤维环位于髓核周围,为同心环状多层结构,有增强韧性和弹性作用,保持稳定维持脊柱生理弯曲与功能。人体进入成年,椎间盘开始退变,弹性减小,纤维环常因变性而发生裂隙。在日常生活劳动中,椎间盘经常接受挤压牵引和扭转等应力,加重劳损性退变;年龄逐增,髓核水分减少而逐渐缩小,纤维环韧性降低,椎间盘变扁,稍有外力纤维环易膨向周围形成之间膨出。本文例1即属椎体退行性变,有别于外伤性椎间盘突出(李长青等,颈、腰椎间盘脱出的法医学鉴定探讨,见:第五次全国法医学术交流会论文集,1996)。

椎间盘的退变虽然是一种生理的必然过程,但并不意味着每个人都必须患有椎间盘突出症。没有外力(伤)的介入,椎间盘不易脱出。不论是严重的外伤,还是轻微的外力,甚至是不为自己所注意的外力,如咳嗽、打喷嚏、抬腿、弯腰等,有时都可成为椎间盘突出的诱因。所以,在对此类案件的鉴定中,应特别注意外伤与椎间盘突出的关系。

在法医学鉴定中,确定某次外伤(力)导致椎间盘突出,比较困难。因为仅根据症状、体征和影像学的检查,无法判断出椎间盘突出的确切时间,即使是较为先进的CT、MRI检查也难以确定。所以,在鉴定中有些椎间盘突出早在此次外伤前就存在,或者有些人故意隐瞒了真实病史;也有些人既往虽出现过椎间盘突出的症状和体征,但由于未经医生检查确诊,自己也不明白具体病情。上述种种情况,给法医鉴定带来一定的难度,直接影响着对外伤性质的确认。

另外,由于医源性误差,也常影响正确的定性。CT诊断有时亦出现假阳性反应,如基线定位不准、位置选择不当,造成层面该出现的组织结构而不出现,或只显示部分;有时病理组织密度与椎间盘相近似,出现CT值灰度偏差,将一些常见的病理学受压情况,如上述例2和例4,伤前椎体后缘形成的骨赘和黄韧带肥厚变性等,错诊为外伤性椎间盘突出。所以,法医在鉴定时要持十分慎重的态度,尽可能多掌握一些临床知识和诊断技术,要亲自阅片,不能轻信报告。对一些较为疑难问题,应聘请有关专家会诊,以便做出正确的判断。

实践证明,外力、感染、退变、病理等诸多因素都可能造成椎间盘突出,在临床上可出现同样的症状和体征,很难划分其界限。从上述所举4例中,临床均确诊为外伤性椎间盘突出,实际其中仅有一例为直接系外伤所致。可见,在鉴定时应特别注意到外伤与疾病的鉴别。本文作者认为,对外伤性椎间盘突出的确认,除具备临床体征与症状外,必须考虑对人体直接造成的原发性损伤程度及后果作为鉴定依据,要综合受伤当时作用力的部位、方向、姿式、动态,以及年龄和职业因素,详尽了解既往史及全身系统检查情况,鉴别“异病同症”和“同病异症征象”。参考影像学检查,有否生理性退变等,用“排除诊断法”做出正确结论。对只有一般轻微外力,即使是临床确诊为外伤性椎间盘突出,亦应持慎重态度,不可轻易作为损伤程度评定的直接依据。

参   考  文   献

1、黑龙江省卫生厅.医院临床医师基础理论基本知识概要.

哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1992.485

3、中山医学院编写组.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1975.704

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